נפגעי עבודה בביטוח לאומי

נפצעתי בעבודה – מה עלי לעשות ?

פרק החוק העוסק בנושא נפגעי עבודה משרת מטרה ספציפית והיא לבטח את העובד מפני כל הסיכונים אליהם הוא נחשף במהלך עבודתו.

במידה ותביעתו של העובד המבוטח נידחת, הסמכות העניינית לדון בתביעות כנגד ביטוח לאומי היא של בית הדין האזורי לעבודה לפי סעיף 391 לחוק ביטוח לאומי. כלומר כל הערעורים מוגשים לבית הדין לעבודה.

התיישנות בהגשת התביעה היא שנה ממעוד דחיית התביעה בלבד.

פרק ה' לחוק הביטוח הלאומי מסדיר שלוש גמלאות:

1. דמי הפגיעה (גמלה מחליפת שכר) – כאשר אדם נפגע בעבודתו והוכר כנפגע עבודה, עשוי להיות זכאי לגמלה עבור 90 הימים הראשונים ממועד הפגיעה.
2. גמלת נכות מעבודה – הגמלה מותנת בקבלת התביעה כפי שמוסבר באתר, אך חשוב לציין שבמידה והמבוטח הוכר כנפגע עבודה ונקבעו לו אחוזי נכות המזכים אותו בקבלת גמלה חודשית (מעל 19% נכות) אז הגמלה החודשית תמשיך להשתלם לו ללא קשר האם המבוטח חזר למעגל העבודה או לא.
3. גמלת התלויים – גמלה זו משולמת לתלויים ו/או שאיריו של המבוטח שהוכר בחייו כנפגע בעבודה שהוכיחו שמותו של המובטח נגרם כתוצאה מאותה פגיעה בעבודה שהוכרה.

ציבור המבוטחים על פי פרק ה':

1. עובד שכיר
2. עובד עצמאי
3. אנשים שנמצאים בהכשרה מקצועית
4. אסירים ועצירים
5. עובדים ששכרם נקבע על פי חוק. בדרך כלל מדובר בחברי כנסת, שופטים וכד'
6. על פי "חוק גורן" משרתי קבע בצה"ל (כעבור חצי שנת שירות), שוטרים, סוהרים עובדי שירות הביטחון הכללי עובדי המוסד לתפקידים מיוחדים נמנים על ציבור המבוטחים.
7. מתנדבים למיניהם

מהי פגיעה בעבודה על פי סעיף 79 לחוק:

תאונת עבודה או מחלת מקצוע אלו שתי מנגנונים שמוכרים ע"י החוק. ישנו מנגנון נוסף, יציר הפסיקה, שלא מוזכר בחוק והוא מיקרו-טראומה.

תאונת עבודה – אירוע תאונתי מוגדר בזמן ובמקום, בזמן העבודה, במקום העבודה ועקב העבודה. המושג "תאונה", הכוונה היא לאירוע פתאומי ובלתי צפוי שניתן לאיתור במישור הזמן והמקום וגרם לנזק, למשל: נפילה, כוויה, חתך, החלקה, מעידה וכדומה. חשוב לדעת, שבמידה ואי כושר נגרם עקב מחלה של המבוטח ולא עקב אירוע פתאומי, הדבר לא יחשב כתאונת עבודה.

מחלת מקצוע – בחוק הביטוח הלאומי ישנה רשימה סגורה של מחלות מקצוע ובמידה ומחלת מקצוע לא מופיעה ברשימה אזי לא ניתן להגיש תביעה לפי רשימה של מחלות מקצוע. ברשימה זו, בצדה הימני מופיע שם של מחלת מקצוע ובצדה השמאלי מופיעים התנאים להכרה במחלת מקצוע.

מיקרו-טראומה – יציר הפסיקה ולא מופיעה בחוק, מיקרו = זעיר/קטן, טראומה = פגיעה בגוף (הפסיקה לא הכירה פגיעה בנפש ע"פ מנגנון המיקרו-טראומה). פס"ד מנחים בעניין מיקרו טראומה עב"ל 465/07 עופר יהודאי  פס"ד בעניין עב"ל 57714-11-12 אסתר נוח.

שלב א': רצף של תנועות חוזרות ונשנות בתדירות גבוהה.

שלב ב': השפעה של תנועות או אירועים על האזור הנפגע "כטפטוף מים על הסלע".

שלב ג': הצטברות של אירועים תאונתיים, כלומר כל אירוע משפיע באופן מזערי ,בלתי הפיך וביחד יוצרים השפעה של ממש.

פעולות נלוות לעבודה:

פסקי דין מנחים לעניין פעולות נלוות לעבודה הם עב"ל 7159-10-12 רון בוגוסלבסקי ועב"ל 5104-09-16 אסתר אבוקרט.

בית הדין הדגיש כי "אין זה הכרחי שהעובד יהיה נתון בביצוע העבודה ממש ברגע הפגיעה על מנת שהיה זכאי לפיצויים. מספיק הדבר אם הוא מעסיק עצמו באופן המיישב עם חוזה העבודה שלו בדרך כל שהיא הנלווית לעבודה".

סוגי פעילויות המתקיימות מחוץ לכותלי המפעל הן פעולות ספורט, נופש, אירועים (ימי הולדת, חתונה, לוויות וכד'), השתלמויות מקצועיות, לימודים לתואר והכשרה מקצועית.

תאונה בדרך לעבודה וממנה סעיף 80 לחוק ביטוח לאומי:

ביטוח נפגעי עבודה חל על תאונות שאירעו תוך כדי ועקב הליכה/נסיעה לעבודה וממנה. כלומר, בדרך לעבודה מהמקום שבו המבוטח לן (לאו דווקא בביתו) ומשם נוסע לעבודתו ובדרך לבית, הכוונה מעבודתו לביתו בלבד. דהיינו, מסלול ההליכה / נסיעה נבחן על פי הדרך המקובלת (מסלול הגיוני וסביר).

סטיה והפסקה בדרך לעבודה וממנה, פס"ד מנחה עב"ל 16857-11-16 איילת מזרחי, סטייה והפסקה נבחנים לפי אורכם ומהותם. אם המבוטח ביצע הפסקה של ממש בדרך, מרגע תחילת ההפסקה אינו מבוטח כנפגע עבודה, גם אם חוזר לדרך מקובלת.

סטייה והפסקה המאושרת על ידי החוק סעיף 81 לחוק ביטוח לאומי:

1. ליווי ילד – ילד עד גיל 10 או בכל גיל שמחמת ליקוי גופני או נפשי זקוק לליווי.
2. תפילת בוקר – קיום מצוות תפילת בוקר כאשר התפילה בציבור (בית כנסת, מסגד וכו') במקום בו נוהג להתפלל.

עובד שנפגע, צריך להגיש טופס בקשה לטיפול רפואי לנפגע עבודה (בל/250 לשכיר ובל/283 לעצמאי). הטופס מיועד לשם קבלת טיפול רפואי ראשוני לעובד שנפגע בתאונת עבודה טרם הכרה בפגיעה. יש לתת את הטופס לרופא בקופת החולים ולקבל תעודה רפואית ראשונה לנפגע עבודה.

חשוב לזכור, מילוי הטופס זוהי הפעם הראשונה שבה מועלת גרסתו של התובע לקרות אירוע התאונה וישמש כראיה לכל דבר ועניין ולכן חייבים לדייק מאוד. רצוי מאוד שהעובד יהיה נוכח בעת מילוי הטופס ע"י המעסיק ורישום הגרסה. הגרסה הראשונית צריכה להיות קצרה ותמציתית.

בשלב הבא, תלוי באירוע שארעה למבוטח, מוגשת לביטוח לאומי תביעה לתשלום דמי פגיעה והודעה על פגיעה בעבודה בל/211 או תביעה למחלת מקצוע או ליקוי רפואי כתוצאה מתנאי עבודה בל/202.

במידה וישנם עד/ים לאירוע התאונה, רצוי ומומלץ לגבות מהם עדות מיד לאחר אירוע תאונתי וזאת מפני שבכוחה של עדות לסייעה ולעזור לתובע להוכיח את תביעתו. העדות צריכה להימסר בתצהיר לעורך דינו של המבוטח שמטפל בתביעת המבוטח.

בעניין מחלות מקצוע ולרבות מיקרו טראומה, הבחינה נעשית לאורך כל תקופת העסקתו של המבוטח אצל כלל המעבידים. כלומר, במידה והמבוטח היה סבל אצל מעסיק קודם וגם אצל מעסיק הנוכחי הדבר יעזור להוכיח את טענתו של המבוטח בדבר התפתחות ליקויים רפואיים.

חשוב לזכור, במידה והמעסיק מסרב לחתום על הטופס המיועד, אזי יש להגיש את התביעה בכל מקרה ללא אישור וחתימת המעסיק. מומלץ לרשום ברובריקה של המעסיק "המעסיק מסרב למלא ולחתום" ונציגי מוסד הביטוח הלאומי יפנו ישרות למעסיק שיהיה מחויב להשיב לפנייתם.

מכוח סעיף 296 לחוק ביטוח לאומי כל תביעה לכסף תוגש תוך 12 חודשים מיום שבו נוצרה העילה.

משרדנו איתן זבולון ושות' משרד עורכי דין עובד בשיתוף פעולה עם מומחים רפואיים מתחומים שונים וכבר בשלב הראשוני מסמכים רפואיים של הלקוח נשלחים לבדיקת מומחה מה שטורם להגדלת הסיכויים להצלחת התביעה ולקבלת קצבה ומענקים.