אם אתם או אדם קרוב לכם זקוקים לעזרה בפעולות היומיום, ייתכן מאוד כי אתם זכאים לקצבת שירותים מיוחדים מהמוסד לביטוח לאומי. באמצעותה תוכלו לקבל את הסיוע הנדרש לכם ולנהל חיים טובים יותר. ליווי משפטי בהליך התביעה יבטיח כי זו תתנהל ביעילות ובסיומה תשולם לכם הקצבה המקסימאלית.
מהי קצבה לשירותים מיוחדים?
קצבה זו משולמת על ידי הביטוח הלאומי ומיועדת למי שזקוק לעזרת הזולת בפעולות יומיומיות או בניהול משק הבית או שהוא זקוק להשגחה מתמדת מכיוון שהוא מהווה סכנת חיים לעצמו או לאחרים. מימוש הזכאות לקצבה כרוך בהגשת תביעה אשר אליה יש לצרף חוות דעת רפואית המפרטת מהו מצבו התפקודי של המבוטח. לאחר מכן הביטוח הלאומי יערוך למבוטח מבחן תלות כאשר הבדיקה תתקיים בסניף אליו שייך המבוטח או בביתו.
נדגיש, כי ישנם שני תנאי סף להגשת תביעה לקצבת שירותים מיוחדים. האחד כי המבוטח אינו מאושפז במוסד המעניק שירותי רפואה, שיקום או סיעוד. השני, כי המבוטח מקבל קצבת נכות כללית מביטוח לאומי ואם אינו מקבל אותה, נקבעה לו טרם הגשת תביעה לקצבת שירותים מיוחדים, נכות רפואית בשיעור של 75% לפחות.
מה בודקים במבחן התלות?
כל מבוטח המבקש לקבל קצבה זו יעבור מבחן תלות על ידי הביטוח הלאומי על מנת שיוכל להעריך את מצבו. מבחן זה מתחלק לשלושה חלקים. ראשית, בודקים את המידה שבה זקוק המבוטח לעזרת הזולת בביצוע פעולות היומיום: להתלבש, להתרחץ, לאכול, שמירה על היגיינה אישית וניידות בתוך הבית.
כמו כן, נבחן הצורך בהשגחה כדי למנוע סכנה למבוטח עצמו או לאדם אחר. החלק השלישי בוחן את הצורך בעזרה במשק בית ובין היתר בהכנת אוכל, בהפעלת מכשירי חשמל, נטילת תרופות, ביצוע קניות וסידורים בירוקרטיים וכספיים.
ארבע רמות זכאות
הזכאות לקצבת שירותים מיוחדים תלויה בהחלטת הוועדה הרפואית של ביטוח לאומי. כדי שהמבוטח יימצא זכאי לתשלום עליה לקבוע כי הוא משתייך לאחת מארבע רמת זכאות. אלו מגדירות את היקף התלות של המבוטח בזולת ועל פיהן נקבע גם סכום הקצבה החודשית שישולם לו. הרמה הראשונה היא שיעור תלות של 50% אשר משמעותה כי המבוטח זקוק לעזרה בביצוע רוב פעולות היומיום או צריך השגחה סביב השעון.
רמת הזכאות השנייה היא תלות בשיעור של 112% ועל פיה המבוטח זקוק לעזרה בביצוע כל פעולות היומיום לאורך רוב שעות היממה. רמת הזכאות השלישית היא בשיעור של188% ובה נמצאים מי שתלויים באופן מוחלט באדם אחר כדי לבצע כל פעולה יומיומית ובכל שעות היממה. רמת הזכאות הרביעית היא בשיעור של 235% אליה ישויכו מבוטחים התלויים לחלוטין בזולת לביצוע כל פעולות היומיום 24 שעות ביממה ובנוסף זקוקים להשגחה מתמדת.
ליווי משפטי מקצועי
טיפול בתביעה מול הביטוח הלאומי אינו עניין פשוט, בוודאי למי שמצבו הרפואי אינו קל. כמו כן, ללא מומחיות משפטית וניסיון רלוונטי גדל הסיכוי לדחיית התביעה או לזכאות חלקית. לכן כדאי
לפנות אל עורך דין המתמחה בביטוח לאומי אשר ינהל עבור המבוטח את התביעה מא' ועד ת' במסירות ויפעל לכך כי המבוטח יקבל את רמת הזכאות המקסימאלית של הקצבה. במסגרת הליווי המשפטי עורך הדין יבחן קודם כל האם המבוטח עומד בתנאי הסף לקצבה. אם לא, יבדוק אפשרות לקבלת קצבאות אחרות, כמו גם את זכאותו לכפל קצבאות.
עורך הדין יגיש את התיעוד הרפואי המתאר במדויק את מצבו של המבוטח ויפעל לכך כי מבחן התלות ייערך בביתו. כמו כן, יבחן האם ניתן בנסיבות לדרוש טיפול מזורז בתביעה במסלול המהיר. היה ורמת הזכאות שנקבעה למבוטח לא תואמת את מצבו ימשיך עורך הדין בכל ההליכים הנדרשים עד אשר יקבל הוא את כל זכויותיו.
