כמעט כל אחד מאיתנו פנה או יפנה במהלך חייו אל המוסד לביטוח לאומי על מנת לקבל ממנו תשלום שהוא זכאי לו. לפניכם 6 מושגי מפתח של הביטוח הלאומי שכדאי להכיר: הוועדה הרפואית, קצבת נכות כללית, דמי פגיעה ונכות מעבודה, גמלת סיעוד והחמרת מצב. רוצים לדעת אם מגיע לכם תשלום מביטוח לאומי? פנו לייעוץ משפטי מקצועי לבחינת זכאותכם.
וועדה רפואית של הביטוח הלאומי
הזכות העיקרית שמעניק הביטוח הלאומי לציבור היא תשלום של קצבאות שונות. חלק גדול מהן ניתן בשל מצב בריאותי ולכן הזכאות להן מותנית בקביעת אחוזי נכות. הוועדה הרפואית של ביטוח לאומי היא המוסמכת לבחון את מצבו של המבוטח ולקבוע האם יש לו נכות רפואית. החלטה זו תכריע האם המבוטח יקבל קצבה חודשית, מענק חד פעמי או לא יהיה זכאי לשום תשלום. על החלטותיה ניתן להגיש ערר לוועדה רפואית עליונה ועל קביעתה של זו, אפשר במקרים מסוימים להגיש ערעור לבית הדין לעבודה.
קצבה עקב נכות כללית
כל אדם הסובל מליקוי פיזי, נפשי או שכלי המונע ממנו לתפקד באופן רגיל ופוגע משמעותית בכושר השתכרותו, יכול להיות זכאי לתשלום חודשי בשם קצבת נכות כללית. הזכאות לקצבה זו תלויה בשתי קביעות של הוועדה הרפואית. קביעה אחת היא כי למבוטח יש לפחות 60% נכות רפואית עקב הבעיות בגינן הגיש את תביעתו, אלא אם יש לו כמה בעיות רפואיות שונות אשר בגין אחת מהן ניתנה לו נכות של 25%.
במקרה כזה, אחוז הנכות הכולל של המבוטח יכול לעמוד על 40%.
קביעה שנייה מתייחסת לדרגת אי כושר וזו צריכה להיות לפחות 50%.
רק בהינתן החלטות אלו של הוועדה הרפואית יהיה זכאי המבוטח לקצבת נכות כללית.
דמי פגיעה וגמלה לנפגעי עבודה
ישנם אנשים רבים אשר נפגעו עקב העבודה שלהם. חלקם חלו במחלת מקצוע או מיקרוטראומה בשל תנאי עבודתם. ישנם מקרים של החלקה או נפילה ויש מי שעברו תאונת דרכים המוגדרת כתאונת עבודה משקרתה בדרך מהבית לעבודה או להפך. אם אחד מאלו גרמו לפגיעה משמעותית אשר הובילה לירידה ביכולת לעבוד קמה למבוטח הזכות לתשלום דמי פגיעה. ניתן לקבלם למשך תקופה מירבית של 3 חודשים ולאחר מכן, ככל שנותר נזק מתאונת העבודה, יכול המבוטח לקבל גמלת נכות מעבודה, כמענק חד פעמי או קצבה חודשית, בהתאם לאחוזי הנכות שקבעה הוועדה הרפואית. בין 9% ל19% ישולם מענק ומ20% נכות ומעלה תשלום קצבה.
תשלום גמלת סיעוד
גמלת סיעוד מיועדת למבוטחים בגיל פרישה הזקוקים בשל מצבם הפיזי או הקוגניטיבי להשגחה ולסיוע יומיומי של פעולות בסיסיות. הגמלה משולמת בכסף, ניתנת בשירותי סיעוד או שילוב של השניים. ישנן רמות שונות של זכאות כאשר הביטוח הלאומי רשאי להחליט בתביעה על בסיס המסמכים שצורפו לה או לדרוש כי המבוטח יעבור מבחן תלות הבוחן את תפקודו.
תביעה להחמרת מצב
מצבו של מי שחי עם נכות עשוי להחמיר ובמצב כזה ניתן להגיש תביעה להחמרת מצב במסגרתה מבקש המבוטח להגדיל את אחוזי הנכות שנקבעו לו במסגרת נכות כללית או נכות מעבודה. על המבוטח יהיה להוכיח לוועדה הרפואית כי בעיותיו הקיימות החריפו או כי נוצר לו ליקוי חדש הנובע מהן. כמו כן, כי ההחמרה איננה זמנית וחולפת ומשפיעה משמעותית על תפקודו. אם התביעה תתקבל ויוגדלו אחוזי הנכות, יוכל המבוטח לקבל קצבה גבוהה יותר והטבות אחרות המגיעות עם אחוזי הנכות המוגדלים.
מיצוי זכויות בעזרת עורך דין ביטוח לאומי
סקרנו כאן חלק מן הקצבאות שמשלם הביטוח הלאומי ויש עוד רבות נוספות. המשותף לכולן הוא ההליך שיש לצלוח כדי לממש את הזכאות לתשלום. לכן יש יתרון גדול בפנייה לעורך דין מומחה אשר יסייע במיצוי הזכויות באופן המקסימלי ובזמן הקצר ביותר. עורך הדין ידאג לאגד את התיעוד הרפואי הנדרש כמו גם מסמכים רלוונטיים אחרים, ינסח את התביעה וייצג את המבוטח בוועדה הרפואית תוך שהוא עושה כל שניתן כדי להשיג עבור המבוטח את התשלום המירבי.
