כיצד נתנהל במסגרת תביעת נכות נפשית מול הביטוח הלאומי

נכות נפשית

ראשית, חשוב לדעת שנכות נפשית נחשבת כנכות לכל דבר ועניין, כך ובמידה והינך סובל מליקוי נפשי כזה או אחר (ראה רשימה כללית מטה) מומלץ להיוועץ עם עורך דין מומחה בתחום בטרם הגשת תביעה, תביעת נכות נפשית ביטוח לאומי. בתביעות נכות נפשית, בדרך כלל אין ממצאים אובייקטיביים וחד משמעים שלפיהם ניתן לקבוע בוודאות שקיימת נכות נפשית ובמידה וקיימת לקבוע מה חומרתה, ועל כן מומלץ לקבל חוות דעת של רופא פסיכיאטר בטרם הגשת התביעה לביטוח לאומי. ככלל, ליקוי נפשי זאת בעיה שמלווה במצוקה ו/או ליקוי תפקודי של המבוטח בעקבות הליקוי הנפשי.

להלן פירוט תסמינים (עיקריים) המצביעים על ליקוי נפשי:

• הפרעות בשינה-ערות
• הפרעות במשקל
• הפרעות אכילה
• פגיעה זיכרון
• פגיעה בחשיבה
• הפרעת דיכאון
• הפרעות חרדה
• הפרעות אישיות (פראנואידית, סכיזוטיפאלית, אנטי-סוציאלית וכו')
• הפרעות טורדניות כפייתיות
• הפרעות הקשורות לטראומה
• הימנעות ממצבים חברתיים
• הפרעות פסיכוטיות
• הפרעות נוירולוגיות התפתחותיות
• הפרעות משבשות שליטה בדחפים ובהתנהגות
• דלוזיות

הבעייתיות שיש בקביעת נכות נפשי, הרבה פעמים כאשר המבוטח מגיע לוועדה רפואית, הוא נתפס כלא מהימן ומפריז בדבריו ולכן חשוב להגיע לוועדה הרפואית מצויד במסמכים תומכים ובמידת היכולת עם חוות דעת של פסיכיאטר. מבוטח שהצליח בתביעתו ונקבעה לו נכות נפשית (נכות רפואית 40% ומעלה מזה בקצבה חודשית), מלבד הקצבה החודשית, זכאי גם לסל שיקום. מטרתו של סל שיקום הוא לשקם את המבוטח ולהחזירו למעגל העבודה. אחת הבעיות בקביעת הנכות הנפשית, היא קביעת נכות זמנית. מאחר והדעת נותנת שניתן להשתקם. בתום הזמניות, המבוטח מוזמן לוועדה רפואית חוזרת שבה רופא הוועדה יכול לקבוע להשאיר את אחוז הנכות שנקבע למבוטח על כנה או להפחית מאחוזי הנכות שנקבע למבוטח או לבטלה קליל. חשוב לציין, כאשר המבוטח תובע בגין נכות נפשית בפעם ראשונה, ברוב הפעמים נקבעת לו נכות זמנית, תלוי בחומרת הליקוי, מתוך ציפייה שהמבוטח יכול להשתקם. קביעת דרגת הנכות הנפשית, ברוב המקרים, מבוססת על סעיפים 33 ו – 34 לתקנות ביטוח לאומי. סעיף 33 לתקנות מדבר על הפרעות פסיכוטיות וסעיף 34 לתקנות מדבר על הפרעות פסיכו-נוירוטיות (ראה את לשון הסעיפים בתחתית הדף).

איך קובעים שישנה נכות נפשית:

1. לאחר הגשת התביעה לביטוח לאומי, פקיד התביעות מקבל את התביעה וביחד עם הרופא שוקלים האם קיימת, בכלל, נכות נפשית.
2. בשלב הבא מתקיימת ועדה רפואית אשר קובעת את אחוזי הנכות. חשוב לדעת שהוועדה מתקיימת כעשר דקות בלבד, ותוך פרק זמן קצר זה צריך להציג בפני רופא הוועדה את הבעיה הנפשית באופן מדויק ותמציתי.
3. לאחר קביעת אחוזי הנכות, בשלב הבא נקבעת דרגת אי כושר המבוטח. בסופו של דבר, קביעת אי כושר להשתכר של המבוטח בעקבות הליקוי הנפשי, בכוחה לקבוע האם המבוטח יקבל קצבה מלאה או חלקית.

חשוב לדעת, ככל שיהיה יותר רישום בתיק הרפואי של המבוטח, כך הסיכוי להכרה יהיה גבוהה יותר. במידה והמבוטח מקבל טיפול רפואי, חובה לציין בפני הרופא המטפל את ההשפעות וההשלכות של הליקוי הנפשי (שיכול להיגרם בעקבות אירוע תאונתי, מחלה, טראומה וכד') ולפרט איך השתנו חייו לאחר הופעת הליקוי הנפשי. גם חשוב לזכור שבמידה והינך סובל מליקוי נפשי, חשוב שיהיה רצף טיפולי ומעקב פסיכיאטר לאורך הזמן. במידה והחלטת להגיש תביעה, תביעת נכות נפשית ביטוח לאומי, חשוב מאוד למלא את טופס התביעה כמו שצריך ובאופן מדויק, עם כל הטענות מתחום הנפשי ולצרף את כל המסמכים הרלוונטיים לכתב התביעה וזאת במטרה שפקיד התביעות (בבוחנו את התביעה בפעם הראשונה) יתרשם שאכן ישנה נכות נפשית. במידה והוועדה הרפואית דחתה את תביעתך או שאחוז הנכות שנקבע לך לא משקף את מצבך, מומלץ לא לוותר ולהגיש ערר על החלטת הוועדה מדרג ראשון. אם לא צורפה חוות דעת של פסיכיאטר לוועדה מדרג ראשון, ניתן לערוך חוות דעת לאחר דחיית התביעה ולצרפה לערר. במידה והינך סובל מליקוי נפשי ושוקל להגיש תביעת נכות נפשית ביטוח לאומי או שתביעתך נדחתה, פנה למשרדנו עוד היום למיצוי זכויותיך מול המוסד לביטוח לאומי. למשרדנו ניסיון מעל 10 שנים בניהול תיקים מול המוסד לביטוח לאומי, משרדנו עובד בשיתוף פעולה עם מומחים רפואיים מתחומים שונים וכבר בשלב הראשוני מסמכים רפואיים של הלקוח נשלחים לבדיקת המומחה מה שטורם להגדלת הסיכויים להצלחת התביעה ולקבלת קצבה ומענקים. לשון סעיפים 33 ו 34 לתקנות ביטוח לאומי :

הפרעות נפשיות אורגניות, סכיזופרניה והפרעות דלוזיונליות

33. (א) בהפרעות נפשיות פסיכוטיות כתוצאה ממחלה גופנית; הפרעה נפשית והתנהגותית פסיכוטית כתוצאה משימוש בחומרים פסיכו-אקטיביים ובהפרעה נפשית אורגנית לא מסווגת, ייקבעו אחוזי הנכות כלהלן:
(1) רמיסיה מלאה, בלא הפרעה בתפקוד ובלא הגבלה של כושר העבודה 0% (2) רמיסיה מלאה, עצמאות בתפקודי היום יום, הגבלה קלה של כושר העבודה בעבודות הדורשות כישורים מורכבים או הגבלה קלה בתפקוד החברתי 10% (3) מצב פוסט פסיכוטי עם סימנים שארתיים קבועים, עצמאות בתפקודי היום יום, קיימת הגבלה בינונית בעבודה הדורשת כישורים מורכבים, קיימת הפרעה בינונית בתפקוד הנפשי או החברתי 25% (4) מצב פוסט פסיכוטי עם סימני ליקוי ניכרים, הגבלה של כושר העבודה והפרעה בולטת בדפוסי ההתנהגות והתפקוד הנפשי והחברתי 40% (5) סימנים פסיכוטיים, הגבלה ניכרת של כושר העבודה, הפרעה קשה בתפקוד הנפשי והחברתי 50% (6) מצב פסיכוטי, קיימת תלות בזולת בתפקודי היום יום ובניהול ענייני היום יום או קיים צורך באשפוז יום ממושך 70% (7) הזדקקות להשגחה מתמדת או לאשפוז מלא וכן תלות מלאה בעזרת הזולת 100% (ב) בסכיזופרניה לסוגיה: פרנואידית, הבפרנית, קטטונית, לא מובחנת, שרידית, פשוטה, לא מסווגת; הפרעות דלוזיונליות מתמידות; הפרעות פסיכוטיות חריפות וחולפות; הפרעה דלוזיונלית מושרית; הפרעות סכיזואפקטיביות מטיפוס מאני, דיכאוני, מעורב או מטיפוס לא מסווג ופסיכוזה לא אורגנית ולא מסווגת ייקבעו אחוזי הנכות כלהלן:
(1) רמיסיה מלאה, בלא הפרעה בתפקוד ובלא הגבלה של כושר העבודה 0% (2) רמיסיה, בלא סימנים "חיוביים" או "שליליים", קיים צורך בטיפול תרופתי, הגבלה קלה של כושר העבודה 10% (3) רמיסיה עם סימנים "שליליים" קלים עד בינוניים, קיים צורך בטיפול תרופתי קבוע, ישנה הגבלה בינונית של כושר העבודה 25% (4) רמיסיה חלקית, עם סימנים "שליליים" בולטים, קיים צורך בטיפול תרופתי קבוע, ישנה הגבלה ניכרת של כושר העבודה, קיימת פגיעה בתפקוד הנפשי והחברתי 40% (5) רמיסיה חלקית, ריבוי התקפים פסיכוטיים עם סימנים "חיוביים" או "שליליים" בולטים, קיים צורך בטיפול תרופתי קבוע, ישנה הגבלה ניכרת של כושר העבודה וכן ירידה ניכרת בתפקוד הנפשי והחברתי 50% (6) מחלה פעילה עם קיום סימנים "חיוביים" ו"שליליים" רצופים, הגבלה קשה בכושר העבודה ובתפקוד הנפשי והחברתי או קיים צורך באשפוז יום פסיכיאטרי ממושך 70% (7) מחלה פעילה, זקוק לאשפוז פסיכיאטרי מלא או להשגחה מתמדת 100%

הפרעות במצב הרוח

34. (א) באפיזודה מאנית; הפרעה אפקטיבית דו-קוטבית; אפיזודה דיכאונית; הפרעה דיכאונית עם מרכיבים פסיכוטיים; הפרעה דיכאונית חוזרת; הפרעות אפקטיביות מתמידות והפרעות אפקטיביות לא מסווגות, ייקבעו אחוזי הנכות כלהלן:
(1) רמיסיה מלאה, בלא הפרעה בתפקוד ובלא הגבלה של כושר העבודה 0% (2) רמיסיה מלאה או קיום סימנים קליניים אפקטיביים שארתיים, הפרעה קלה בתפקוד הנפשי או החברתי, הגבלה קלה עד בינונית של כושר העבודה 10% (3) רמיסיה, סימנים קליניים אפקטיביים קלים, קיים צורך בטיפול תרופתי, קיימת הפרעה בינונית בתפקוד הנפשי או החברתי וכן הגבלה בינונית של כושר העבודה 20% (4) רמיסיה חלקית, עם סימנים קליניים אפקטיביים בחומרה בינונית, קיים צורך בטיפול תרופתי קבוע, קיימת הפרעה ניכרת בתפקוד הנפשי והחברתי, קיימת הגבלה ניכרת של כושר העבודה 30% (5) רמיסיה חלקית עם אפיזודות אפקטיביות חוזרות ועם סימנים קליניים ברורים, קיים צורך בטיפול תרופתי קבוע, קיימת הפרעה קשה בתפקוד הנפשי והחברתי, ישנה הגבלה קשה של כושר העבודה 50% (6) הפרעה אפקטיבית פעילה עם הפרעה קשה מאוד בתפקוד הנפשי והחברתי, ישנה הגבלה קשה מאוד של כושר העבודה או שקיים צורך באשפוז יום פסיכיאטרי ממושך 70% (7) מחלה פעילה, קיים צורך בהשגחה מתמדת או אשפוז פסיכיאטרי מלא 100% (ב) בהפרעות של חרדה בעתית (פוביה); הפרעות חרדה אחרות; הפרעה טורדנית-כפייתית (הפרעה אובססיבית קומפולסיבית); תגובה לדחק חריג; הפרעת דחק בתר-חבלתית (פוסט טראומטית) PTSD; הפרעות הסתגלות לסוגיהן; הפרעות דיסוציאטיביות (קונברסיביות); הפרעות סומטופורמיות; הפרעות אכילה: אנורקסיה נרבוזה, בולימיה מרבוזה והפרעות אכילה לא מסווגות, ייקבעו אחוזי הנכות כלהלן: (1) רמיסיה מלאה, בלא הפרעה בתפקוד ובלא הגבלה של כושר העבודה 0% (2) רמיסיה מלאה או קיום סימנים קליניים שארתיים, הפרעה קלה בתפקוד הנפשי או החברתי, הגבלה קלה עד בינונית בכושר העבודה 10% (3) רמיסיה, סימנים קליניים קלים, קיים צורך בטיפול תרופתי, קיימת הפרעה בינונית בתפקוד הנפשי או החברתי וכן הגבלה בינונית של כושר העבודה 20% (4) רמיסיה חלקית, עם סימנים קליניים בחומרה בינונית, קיים צורך בטיפול תרופתי קבוע, קיימת הפרעה ניכרת בתפקוד הנפשי והחברתי, קיימת הגבלה ניכרת של כושר העבודה 30% (5) רמיסיה חלקית עם סימנים קליניים ברורים, קיים צורך בטיפול תרופתי קבוע, קיימת הפרעה קשה בתפקוד הנפשי והחברתי, ישנה הגבלה קשה של כושר העבודה 50% (6) מחלה פעילה עם הפרעה קשה מאוד בתפקוד הנפשי והחברתי, ישנה הגבלה קשה מאוד של כושר העבודה או שקיים צורך באשפוז יום פסיכיאטרי ממושך 70% (7) מחלה פעילה, קיים צורך בהשגחה מתמדת או אשפוז פסיכיאטרי מלא 100%