הוריכם הגיעו לגיל פרישה וזקוקים להשגחה ועזרה? ייתכן שהם זכאים לגמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי. הגמלה ניתנת בכסף, בשירותי סיעוד או בשילוב של השניים. קבלת הגמלה מותנית בהגשת תביעה ובמקרים רבים גם בבדיקה תפקודית אשר תקבע אם המבוטח זכאי לגמלה ובאיזו רמה. קבלת ליווי משפטי של עו"ד המתמחה בביטוח לאומי תגדיל משמעותית את הסיכוי כי התביעה תתקבל וכי תאושר למבוטח רמת הזכאות המתאימה לו.
הגשת תביעת סיעוד
התהליך של קבלת גמלת סיעוד הוא רב שלבי והוא נפתח בהגשת תביעה לביטוח הלאומי. לצורך כך יש לעמוד בחמישה תנאי זכאות. ראשית, על המבוטח להיות תושב ישראל אשר הגיע לגיל פרישה. שנית, המבוטח מתגורר בביתו או בדיור מוגן. במקרה של מגורים במוסד סיעודי, יכולה להיות זכאות לגמלה בתנאים מסוימים. תנאי זכאות שלישי נוגע לקבלת קצבאות אחרות, כאשר במקרים מסוימים יהיה על המבוטח לבחור בין הקצבה שהוא מקבל כיום, למשל, גמלת שירותים מיוחדים לבין גמלת הסיעוד.
התנאי הרביעי להגשת תביעה לגמלת סיעוד הוא כי המבוטח זקוק להשגחה ולסיוע רב בביצוע פעולות היומיום. התנאי החמישי הוא עמידה במבחן הכנסות, היות שמעל רמת הכנסה מסוימת אין זכאות לגמלה. מי שעומד בתנאים הללו, רשאי להגיש תביעה אליה יש לצרף את התיעוד הרפואי המבסס את מצבו הבריאותי של המבוטח וכן, יש לצרף אישורים על רמת הכנסה.
מבחן תלות ADL
המוסד לביטוח לאומי יכול לקבל החלטה בתביעת הסיעוד רק על בסיס המסמכים שהגיש המבוטח
או לדרוש כי יעבור מבחן תלות כתנאי להמשך טיפול בתביעה. מבחן זה נקרא ADL – Activities of Daily Living והוא בודק את היכולת התפקודית בביצוע 6 פעולות יומיומיות: לאכול ולשתות, לשכב ולקום, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, ניידות ושליטה על הסוגרים. נציין, כי כאשר המבוטח הוא בן 90 ומעלה, הוא יכול לעבור בדיקה תפקודית על ידי גריאטר וזו תחליף את מבחן התלות.
מבחן הADL מבוצע בביתו של המבוטח על ידי מעריך מטעם הביטוח הלאומי. לכל פעולה מתוך ה6, הוא קובע ניקוד בהתאם לאופן שבו ביצע המבוטח את אותה פעולה. לתפקוד עצמאי הניקוד הוא 0 ולאי יכולת לבצע את הפעולה הניקוד יהיה בין 1-2. במסגרת מבחן התלות בוחן המעריך גם את מידת הצורך של המבוטח בהשגחה וגם לזה יש ניקוד. על פי סיכום הנקודות שקיבל המבוטח, הביטוח הלאומי מחליט האם תביעתו נדחית או שהוא זכאי לגמלה ואם כן, באיזו רמה.
רמות הזכאות והרכב שירותי הסיעוד
ישנן 6 רמות שונות של גמלת סיעוד כאשר הרמה לה זכאי המבוטח נקבעת כאמור על פי מספר הנקודות שקיבל במבחן הADL. חישוב הניקוד מתבסס על היכולת התפקודית של המבוטח ב6 פעולות היומיום וכן על פי הצורך שלו בהשגחה. כך למשל, מי שצברו בין 2.5 ל-3 נקודות זכאים לגמלת סיעוד רמה 1 ואילו מי שצברו 9.5 נקודות ומעלה זכאים לגמלת סיעוד רמה 6.
על פי רמת הזכאות יקבע הביטוח הלאומי את הרכב הגמלה שיקבל המבוטח. למה הכוונה? גמלת הסיעוד יכולה להיות משולמת כולה בכסף, להינתן במתן שירותי סיעוד מסוגים שונים או בשילוב של השניים. האפשרות של המטופל לבחור בהרכב הגמלה תלויה ברמת הזכאות שלו.
פנייה לעו"ד ביטוח לאומי
כפי שאנו מבינים, ההליך של קבלת גמלת סיעוד הוא מורכב למדי ולכן מומלץ לקבל ליווי משפטי.
עורך דין המתמחה בתחום זה יודע אלו מסמכים רפואיים לצרף לתביעה כך שהם יציגו באופן מלא ומדויק את מצבו של המבוטח. כך יש סיכוי כי התביעה תתקבל ללא צורך בבדיקה תפקודית. היה והביטוח הלאומי דורש מבחן תלות, הכנה של עורך הדין לבדיקה היא קריטית על מנת שתוצאותיה ישקפו נאמנה את מצבו. לא פעם מבוטחים אינם מתנהלים באופן טבעי בסיטואציה זו ואז הם מקבלים רמת זכאות נמוכה יותר ממה שמגיעה להם או שתביעתם נדחית. במקרים כאלו עורך הדין מייצג את המבוטח בהליכי הערעור השונים, אם מול הביטוח הלאומי עצמו ואם בבית הדין לעבודה, במטרה להשיג עבור מלוא הסיוע שהוא זקוק לו.
