הגשתם תביעה לגמלת סיעוד?
החלטתו של הביטוח הלאומי אם לקבל או לדחות את תביעתכם תלויה בשני גורמים עיקריים. האחד, המסמכים הרפואיים של המבוטח והשני רמת התפקוד שלו על פי מבחן ADL שערך לו הביטוח הלאומי. מהו מבחן זה ומדוע יש חשיבות רבה לקבל ייעוץ משפטי טרם הבדיקה התפקודית?
מבחן ADL
כאשר מוגשת לביטוח הלאומי תביעה לגמלת סיעוד הרי שמטבע הדברים הוא צריך לקבוע האם התובע, המבוטח, הוא אכן במצב סיעודי. לצורך כך, עומדים לרשותו שני כלים מרכזיים. האחד הוא התיעוד הרפואי של המבוטח והשני הוא בדיקה של היכולת התפקודית שלו. כיצד הדבר מתבצע? עובד מטעם הביטוח הלאומי מגיע למקום מגוריו של המבוטח ועורך לו מבחן תפקודי בשם ADL. אלו הם ראשי תיבות של: Activities of Daily Living. במסגרתו הוא בודק את יכולתו של המבוטח לבצע 6 פעולות יומיומיות הנחוצות לניהול חיים עצמאיים. כאשר המבוטח לא יכול לבצע כלל את הפעולות הללו או במידה מועטה, הוא יוכל להיות מוגדר כסיעודי ולקבל את הגמלה, כפי שנפרט בהמשך.
ששת הפעולות היומיומיות
הבדיקה התפקודית של ADL לצורך קבלת גמלת סיעוד כוללת כאמור בחינה של יכולת הביצוע של שש פעולות שונות שכולנו מבצעים באופן יומיומי ואלו הן:
- לקום ולשכב; האם המבוטח יכול לקום ממיטתו ולשכב בה.
- לשתות ולאכול; היכולת הפשוטה והבסיסית של לשתות ולאכול עצמאית.
- להתלבש ולהתפשט; האם המבוטח יכול ללבוש בגדים ולהסיר אותם.
- שליטה בסוגרים; יכולת ללכת לשירותים ולהתנהל בהם.
- להתקלח; יכולתו של המבוטח לרחוץ את עצמו.
- להתנייד: בחינה האם המבוטח יכול ללכת, לעמוד ולעבור מישיבה לעמידה.
האם המבוטח זכאי לגמלת סיעוד?
אנו מבינים אפוא כי הביטוח הלאומי בודק האם המבוטח הוא סיעודי על ידי מבחן תפקודי של פעולות יומיומיות. כעת נשאלת השאלה מהו המדד המשמש אותו בבדיקה זו כדי לקבוע את מצבו של כל מבוטח ובהתאם להחליט האם הוא יהיה זכאי לגמלה. ובכן, אופן ביצועה של כל פעולה מנוקד בין 0 ל2. סך הניקוד יקבע האם המבוטח סיעודי ואם כן באיזו רמה היות שישנן שש רמות שונות של זכאות. כדי להיות זכאי לגמלת סיעוד ברמה הנמוכה ביותר, רמה 1, הניקוד של המבוטח צריך להיות בין 2.5-3 נקודות. אם סך הניקוד שלו הנו 3.5-4.5 הוא יהיה זכאי לגמלה ברמה 2 וכך הלאה. הרמה הגבוהה ביותר של גמלת סיעוד היא רמה 6 ולה יהיה זכאי מי שהניקוד שלו במבחן התפקודי הוא 9.5 נקודות ומעלה.
חשיבות הייעוץ המשפטי
תוצאותיו של מבחן הADL יקבעו האם תביעת הסיעוד תתקבל ותעניק למבוטח איכות חיים טובה יותר. לכן ישנה חשיבות גדולה מאוד להיערך למבחן זה. עורך הדין יסביר למבוטח אודות הליך הבדיקה כדי שהוא יידע למה לצפות ולא יחשוש מביקורו של הבודק. כמו כן, הוא יסביר למבוטח כיצד עליו להתנהל לאורך הבדיקה על מנת שהיא תשקף את רמת התפקוד האמיתית שלו. כך תיקבע לו רמת זכאות מתאימה ובמסגרתה הביטוח הלאומי יעניק לו את השירות שהוא צריך.
לעניין זה נדגיש, כי על המבוטח להתנהל באופן טבעי ואותנטי במהלך הבדיקה. משמעות הדבר היא כי המבוטח צריך להימנע מלעשות מאמצים מיוחדים כדי לבצע את הפעולות השונות ולהפך, לא לנסות חלש יותר מכפי שהוא. היה ותוצאות הADL חוטאות לרמת הנכות של המבוטח עורך הדין יגיש ערעור מתאים כדי לתקן את תמונת המצב ולעשות כל שניתן כדי שהמבוטח יקבל את כל מלוא זכויותיו.
הכותב: עו"ד איתן זבולון
