אובדן כושר עבודה – איך תדעו אם מגיע לכם פיצוי ואיך עורך דין יכול לעזור לכם להשיג אותו?

במהלך החיים, אדם עשוי להתמודד עם מצבים רפואיים מורכבים – בין אם בשל מחלה פתאומית, פציעה או בעיה בריאותית מתמשכת. כאשר המצב הרפואי מונע מהאדם להמשיך ולעבוד, הוא עשוי להיות זכאי לתשלום במסגרת אובדן כושר עבודה. למרבה הצער, רבים אינם מודעים לזכויותיהם – וחלקם אף מוותרים על התהליך בשל הקושי הבירוקרטי. במאמר הזה נסקור את האפשרויות החוקיות לקבלת תשלום (בתביעות נכות כללית ובתביעות אובדן כושר בחברות ביטוח) את האתגרים בדרך ואת חשיבות הליווי המשפטי.

מהו אובדן כושר עבודה?

אובדן כושר עבודה (אכ"ע) הוא מצב שבו אדם אינו מסוגל להמשיך לעבוד בעבודתו הקבועה – ולעיתים אף בשום עבודה אחרת – בעקבות מגבלה רפואית.
המצב יכול להיות זמני או קבוע, חלקי או מלא.
אובדן כושר עבודה אינו מוגבל לסוג כזה או אחר של המחלה או פציעה אלא גם מחלות נפשיות, כאבים כרוניים וכל בעיה רפואית המגבילה את האדם יכולה לזכות בתגמולים, בהתאם לנסיבות.

אפשרויות התביעה:  ביטוח לאומי ו/או חברות הביטוח

תביעת נכות כללית מביטוח לאומי:

מי שאיבד את יכולתו לעבוד עשוי להיות זכאי לקצבת נכות כללית.
נכון ל־2025, סכום הקצבה החודשית נע בין 2,629 ₪ ל־4,556 ₪, בהתאם לאחוזי הנכות.

תנאים לקבלת קצבה נכות כללית:

• תושב ישראל שמלאו לו 18 שנים

• הכנסה מעבודה נמוכה מ – 60% משכר ממוצע במשק במשך 90 ימים רצופים

• נכות רפואית של 60% ומעלה (או נכות רפואית של 40% במקרה של ליקוי אחד מעל 25%)

• ירידה של 50% בכושר ההשתכרות (דרגות אי כושר 60%, 65%, 74% ו 100%)

תביעה לאובדן כושר עבודה לפוליסת ביטוח פרטית 

רבים מהשכירים והעצמאים בישראל מבוטחים בביטוחים פרטיים הכוללים רכיב אובדן כושר עבודה – דרך קרן הפנסיה, ביטוח מנהלים או ביטוח פרטי. באי כושר תגמולים מהווים 75% מהשכר המבוטח. התשלום משולם כל עוד נמשכת תקופת אי הכושר ולעיתים גם לתקופה רטרואקטיבית.

מהם הסיכויים שתביעתכם תידחה?

בדומה לתביעה בביטוח לאומי גם בחברות ביטוח פרטיות מתקיימת וועדה בנוכחות רופא שמטרתה לקבוע לעם המבוטח איבד את כושר השתכרות או לא. סטטיסטית, כ־35% מהתביעות מול חברות ביטוח נדחות בתחילה. ברוב המקרים הסיבה היא:

• הגשה שגויה של התביעה

• חוסר במסמכים רפואיים מתאימים

• חוסר בבדיקות רפואיות תומכות ולרבות חוות דעת רפואיות

• חוסר באישור רופא תעסוקתי

למה חשוב ייצוג משפטי?

נתונים כאמור מראים שכ־35% מהתביעות לחברות הביטוח נדחות בתחילה – לעיתים בטענות לא מבוססות כמו גם מול המוסד לביטוח לאומי, תביעות רבות נדחות כבר בוועדה הרפואית הראשונה.

עורך דין מנוסה בתחום ידע:

• להכין את התביעה באופן מקצועי, כולל הפניה הלקוח לבדיקות ורפואים רלוונטים

• להמציא חוות דעת מרופאים מומחים

• לייצג את הלקוח בוועדות

• לוודא שההליך מתנהל באופן חוקי ובמקרה הצורך להגיש ערר

לקוחות שמלווים משפטית נוטים להשיג פיצויים גבוהים יותר ב־20–30% לעומת אלו שפועלים לבד.

ישנם אין ספור מקרים בהם אנשים תבעו את הביטוח הלאומי ו/או את חברת הביטוח שלהם יותר מפעם אחת ונדחו.
לאחר הפניה אלינו, התחלנו בטיפול מקיף, שכלל השגת חוות דעת של מומחה בתחום וערר לוועדה ערר, והתוצאה היתה משולבת בתשלום רטרואקטיבי גדול ותשלום קצבה חודשית – בדיוק כפי שמגיע ע"פ החוק!

לסיכום:

אובדן כושר עבודה אינו סוף הדרך – אלא תחילתו של תהליך למימוש זכויות. אם אינכם מסוגלים לעבוד – גם באופן זמני – ייתכן שמגיע לכם פיצוי משמעותי. משרדנו מתמחה בתביעות מול המוסד לביטוח לאומי וחברות ביטוח פרטיות ומעניק ליווי אישי ומקצועי לאורך כל הדרך – משלב הייעוץ הראשוני ועד לקבלת הפיצוי.

פנו אלינו לייעוץ ראשוני – ללא התחייבות וללא עלות.