נפלתם בבית? ביטוח לאומי מפצה

נפילה בבית יכולה לקרות לכל אחד, מבוגר כצעיר. זה אירוע לא נעים ולעיתים הוא אף מונע מאיתנו לחזור לעבודה. כדאי לדעת כי הביטוח הלאומי משלם למבוטחים 75% משכרם עד למשך של 90 יום במסגרת תשלום הנקרא דמי תאונה, על מנת שיוכלו להתקיים בתקופת ההחלמה.

דמי תאונה עקב נפילה בבית

אנשים רבים יודעים כי הביטוח הלאומי משלם קצבאות שונות כמו גמלת נכות מעבודה למי שעבר תאונת עבודה, אך אינם מכירים את האפשרות לקבל דמי תאונה עקב תאונה אישית כמו נפילה בבית. תשלום זה מיועד למי שנפגע בביתו או במקום ציבורי כל עוד לא מדובר בתאונת עבודה או תאונת דרכים. דמי תאונה משולמים למשך מקסימאלי של 90 יום ובתנאי כי הייתה ירידה ביכולת התפקוד עקב התאונה. אם המבוטח עובד, הסכום שישולם לו הוא כ75% מהשכר בהתאם לימי הזכאות לתשלום. אם במועד התאונה המבוטח לא היה שכיר או עצמאי (למשל גמלאים) הזכאות לתשלום לכל יום היא כ85.57 ₪ ליום (נכון לדצמבר 25).

מועד תחילת התשלום הוא כדלקמן: עובדים שכירים או עצמאיים יתחילו לקבל תשלום דמי תאונה רק מהיום השלישי שלאחר התאונה אלא אם היה אובדן כושר של 12 ימים לפחות. במקרה כזה יקבלו תשלום גם עבור שני הימים הראשונים. מי שאינו עובד יקבל תשלום רק מהיום ה15 לאחר התאונה. כמו כן, היה והתאונה קרתה בחו"ל, הזכאות לתשלום מתחילה רק מיום החזרה לישראל.

הגשת תביעה לדמי תאונה

כדי שהמבוטח יוכל לממש את זכותו לתשלום דמי תאונה, עליו להגיש תביעה לביטוח לאומי תוך 90 יום ממועד התאונה. לתביעה יש לצרף סיכום ביקור של רופא בבית חולים או בקהילה כאשר ככלל, על המבוטח להיבדק תוך 72 שעות ממועד התאונה. דמי תאונה משולמים רק למי שאינו זכאי לתשלום מגורם אחר עבור אובדן ימי עבודה או ירידה בתפקוד. לכן אם המבוטח הוא עובד שכיר עליו לצרף לתביעה גם אישור מהמעסיק כי ניצל את כל ימי המחלה שלו. נציין, כי פיצוי מחברת ביטוח בגין תאונה אישית (להבדיל מפיצוי על פי חוק הפלת"ד) אינו פוגע בזכות לדמי תאונה.

לצורך הגשת התביעה מומלץ להסתייע בעורך דין לביטוח לאומי על מנת שיוודא את הזכאות לדמי תאונה כמו גם זכאות לקצבת נכות כללית כפי שנפרט להלן. עורך הדין יוודא כי התביעה מוגשת בזמן, עם כל המסמכים הרלוונטיים כך שהמבוטח יקבל את זכויותיו במלואן.

בחינת זכאות לקצבת נכות כללית

מכיוון שדמי תאונה משולמים עד 90 יום עולה השאלה מה קורה אם לאחר תקופה זו המבוטח עדיין לא יכול לשוב לעבוד מפאת חומרת הפגיעה מהנפילה. במצב זה, יש לבדוק את הזכאות לקצבת נכות כללית. זוהי קצבה חודשית אשר המבוטח יכול לקבל באופן זמני או קבוע, בהתאם למצבו. שימו לב כי בשונה מדמי תאונה הניתנים על סמך תביעה בכתב בלבד, קצבת נכות כללית מותנית בוועדה רפואית מטעם ביטוח לאומי.

כדי שהמבוטח יוכל לקבל קצבה על הוועדה לקבוע כי יש לו 60% נכות רפואית לפחות וכן 50% לפחות של אובדן כושר. המשמעות היא כי על כתפי המבוטח נטל ראייה לא פשוט בכלל. כדי לעמוד בו, עליו יהיה להציג מסמכים רפואיים התואמים את תלונותיו ומעידים על הירידה בתפקוד וכן עליו להתנהל נכון מול הוועדה הרפואית. ייצוג משפטי של עורך דין המתמחה בתביעות מול ביטוח לאומי מעלה מאוד את סיכויי ההצלחה של התביעה וקבלת הקצבה המירבית עבור המבוטח.