כאשר אדם מגיש תביעה לביטוח לאומי לצורך קבלת קצבת נכות כללית, הוא עשוי להיתקל במונחים מקצועיים מבלבלים כגון "נכות רפואית" ו – "דרגת אי כושר". מדובר בשני מונחים אשר כל אחד מהם נבחן בנפרד ומשפיע על זכאות לקבלת קצבת נכות בביטוח לאומי.
אז, כיצד נקבעים אחוזי הנכות ואי כושר ומה לעשות כאשר מתקבלת החלטה שאינה תואמת את מצבך הרפואי בפועל.
ננסה לעשות קצת סדר
מהי נכות רפואית?
נכות רפואית היא קביעה רפואית שמתבצעת על-ידי רופאים מומחים במסגרת וועדה רפואית של ביטוח לאומי. הוועדה בודקת את הליקויים הרפואיים של התובע – פיזיים ו/או שכלי ו/או נפשיים – וקובעת אחוזי נכות בהתאם לתקנות מוגדרות מראש.
לדוגמה:
- סוכרת לא מאוזנת יכולה לזכות ב־40% נכות רפואית
- מוגבלות שכלית התפתחותית בינונית ב – 65% נכות רפואית
- סכיזופרניה ברמיסיה חלקית וריבוי התקפים פסיכוטים ב – 50% נכות רפואית
אך חשוב להבין שנכות רפואית לבדה לא מקנה אוטומטית זכאות לקצבת נכות כללית. זהו רק שלב ראשון והכרחי לפני שנדונה דרגת אי כושר.
מהי דרגת אי כושר?
הכוונה בדרגת אי כושר השתכרות, היא האם אותו ליקוי רפואי מגביל את יכולתו של התובע להתפרנס ולבצע עבודות שונות בהתאם למצבו הרפואי. זהו מבחן רחב יותר שלוקח בחשבון את יכולתו של התובע לתפקד במסגרת נכותו הרפואית.
בדיקה זו נעשית לאחר סיום הוועדה הרפואית, רק במידה וועדה רפואית לא נתנה לתובע 100% אי כושר, על-ידי פקיד שיקום אשר בודק את:
- השכלתו של התובע
- ניסיונו התעסוקתי של התובע
- גילו של התובע
- המוגבלות והשפעתה בפועל של הנכות על היכולת לעבוד של התבוע
ישנן שלוש דרגות אי כושר השתכרות:
- 60 % אי כושר – כושר עבודה חלקי
- 65% או 74% אי כושר – תפקוד מוגבל
- 100% אי כושר – חוסר מוחלט ביכולת עבודה
רק לאחר קביעת דרגת אי כושר, נקבעת הזכאות לקצבת נכות כללית. כלומר, אדם יכול לקבל 60% נכות רפואית אך עדיין להיחשב כבעל כושר עבודה – ולא להיות זכאי לקצבה וזאת מפני שלדעת המוסד לביטוח לאומי התובע לא איבד עקב הליקוי הרפואי 50% לפחות מכושרו להשתכר.
איך הביטוח הלאומי בודק את אי הכושר?
המבחן הוא תפקודי-שיקומי: האם קיימת עבודה כלשהי שמתאימה למצבו הרפואי של התובע, ושממנה הוא יכול להתפרנס בפועל?
לא מדובר רק ביכולת תאורטית, אלא בהתאמה אמיתית לכישורים, ניסיון והמציאות הכלכלית.
גם אם מבחינה רפואית אתה מסוגל לבצע עבודה מסוימת – אך אין באמת אפשרות ריאלית למצוא אותה – ייתכן ותיקבע לך דרגת אי כושר גבוהה יותר.
ההבדל העיקרי בין נכות רפואית לאי כושר
רבים מהפונים לביטוח הלאומי מופתעים לגלות שהתביעה נדחתה למרות שקיבלו אחוזי נכות רפואית גבוהים. הסיבה: הביטוח הלאומי מתחשב לא רק בליקוי הרפואי – אלא בהשפעתו על התפקוד של התובע בפועל והשפעתו על כושרו להשתכר.
לדוגמה:
- אדם עם 50% נכות רפואית בגלל בעיות נפשיות, ייתכן שיקבל 100% אי כושר
- לעומתו, אדם עם 60% נכות רפואית עקב סכרת ומחלת ריאות – עשוי להיחשב שמי שיכול לעבוד באופן חלקי – בעל כושר חלקי
מתי כדאי לפנות לעורך דין?
אם קיבלת אחוזי נכות רפואית אך דרגת אי הכושר שנקבעה נמוכה – ייתכן שיש מקום לערעור.
עורך דין מנוסה מול ביטוח לאומי ידע איך להתנהל ולהשיג תוצאות טובות וגם במידת הצורך:
- לערער על החלטת הוועדה הרפואית או דרגת אי כושר
- להשלים בדיקות או להגיש חוות דעת רפואיות נוספת
- לייצג בוועדות ערר
- לבדוק שהחלטה נתקבלה על פי דין
לסיכום
הליקוי הרפואי קובע את אחוז הנכות רפואית – אי כושר קובע את גובה הקצבה החדשית
בלי דרגת אי כושר מתאימה, לא תקבל קצבה – גם אם הבעיה הבריאותית חמורה. לכן חשוב להבין את ההבחנה, לא להיבהל מדחייה ראשונית – ולפעול באופן מקצועי, בעזרת ייצוג משפטי מתאים.
