מקבלים קצבת נכות כללית או גמלת נכות מעבודה וחלה החמרה במצבכם? יש לכם את הזכות להגיש בקשה להחמרת מצב בביטוח לאומי. באמצעותה תוכלו להגדיל את אחוזי הנכות וכך לקבל קצבה גבוהה יותר והטבות נוספות. ליווי משפטי מקצועי יבטיח כי השינוי במצבכם יוצג באופן הטוב ביותר לוועדה הרפואית וכך הסיכויים להצלחת ההליך עולים באופן משמעותי.
מהי החמרת מצב?
הליך זה מיועד למי שמקבל קצבת נכות כללית או גמלת נכות מעבודה וחלה החמרה במצבו הגורמת לירידה נוספת בתפקוד. בקשה להחמרת מצב נותנת למבוטחים הזדמנות להוכיח לביטוח הלאומי כי מצבם הרפואי הוחמר ולהביא להגדלת אחוזי הנכות שנקבעו להם. אם הבקשה תתקבל יהיו לכך השפעות כלכליות משמעותיות מאוד עבור המבוטח. ראשית, סכום הקצבה החודשית שהוא מקבל יגדל. שנית, לעיתים קרובות, הגדלת אחוזי הנכות תוביל לזכאות לקצבה נוספת מביטוח לאומי כמו למשל שירותים מיוחדים. שלישית, המבוטח יוכל לקבל הטבות נוספות שלפני כן לא היה זכאי להן, אם מביטוח לאומי ואם מגורמים אחרים.
התייצבות בפני וועדה רפואית
לאחר שהמבוטח הגיש בקשה להחמרת מצב הוא
יוזמן לוועדה רפואית הבוחנת בקפידה את מצבו. לא בנקל תשנה הוועדה את החלטתה הקודמת ונטל הראיה המוטל על המבוטח הוא כבד למדי. ראשית, על הוועדה להשתכנע כי חלה החמרה משמעותית וארוכת טווח במצב הרפואי. אם היא תגיע למסקנה כי מדובר בהחמרה מזערית או חריפה אך זמנית וחולפת, היא לא תגדיל את אחוזי הנכות. שנית, יש להראות לוועדה כי ההחמרה משפיעה באופן מהותי על תפקוד המבוטח ועל כושר העבודה שלו כך שיש הצדקה להעלות את אחוזי הנכות. לצורך כך, על המבוטח להציג חוות דעת של רופא מומחה בתחום הרלוונטי ובדיקות עדכניות המוכיחות החמרה ניכרת במצב.
החמרה במצב – נכות מעבודה
המקרה הראשון בו ניתן להגיש בקשה זו הוא נכות מעבודה. מדובר על מי שעבר תאונת עבודה והביטוח הלאומי קבע לו אחוזי נכות. נציין, כי השינוי במצב הרפואי יכול לנבוע הן מהחמרה של הבעיות הרפואיות הקיימות והן מליקוי בריאותי חדש הנובע מהנכות הקיימת בעקבות תאונת העבודה. ככלל, זכאי המבוטח להגיש את הבקשה רק אם חלפו 6 חודשים לפחות מהמועד בו נקבעה דרגת הנכות ויש לצרף אישור החמרת מצב מטעם רופא קופת חולים. נדגיש, כי את האישור הזה יוכל הרופא לתת רק אם הוצגה לו חוות דעת של
מומחה רפואי הקובעת כי ישנה החמרה במצבו.
בדיקה מחדש – נכות כללית
מצב נוסף שבו יכול מבוטח לטעון להחמרת מצב הוא נכות כללית. באפשרותו לבקש לבחון מחדש את המקרה שלו אם תביעתו נדחתה עקב אחוזי נכות נמוכים או דרגת אי כושר נמוכה שאינם מזכים בקצבה. בקשה זו ניתן יהיה להגיש אם חלפו 6 חודשים מהקביעה האחרונה של ביטוח לאומי. עוד נאמר כי באפשרות המבוטח לבקש בחינה מחדש רק של הנכות הרפואית אם נקבעה לו דרגת אי כושר של 75% או 100% וחלפו 12 חודשים מההחלטה האחרונה.
חשיבותו של הייצוג המשפטי בהחמרת מצב
העלאת אחוזי הנכות של המבוטח בעקבות החמרה במצבו יכולה לעשות שינוי של ממש בחייו. מלבד תשלום גבוה יותר של הקצבה החודשית, הוא עשוי להיות זכאי לקצבאות נוספות ולכל מיני הטבות נלוות בעלות שווי כלכלי רב. אולם, הביטוח הלאומי יכול לקבוע כי המבוטח לא הוכיח שינוי משמעותי מספיק במצבו או שמדובר בהחמרה זמנית בלבד.
כמו כן, בקשה להחמרת מצב פותחת את התיק לדיון מחדש בשני הכיוונים. זה אומר שהביטוח הלאומי יכול לדחות את הבקשה ולא להעלות את אחוזי הנכות אך גם יכול להפחית אותם. לכן כדאי לשכור את שירותיו של עו"ד מנוסה אשר ידאג לחוות דעת מומחה הקובעת באופן חד משמעי כי ישנה החמרה במצב. הוא יציג את המקרה באופן ברור לוועדה הרפואית ויראה כי יש הצדקה לשנות את קביעתה הקודמת. היה והביטוח הלאומי ידחה את הבקשה, עורך הדין יכין ערר מנומק לוועדה הרפואית לעררים או יגיש ערעור אל בית הדין לעבודה, בהתאם לנסיבות.
