צעד אחר צעד בהגשת תביעה לנכות כללית – ליווי עורך דין מומחה לביטוח לאומי
תנאים לקבלת קצבת נכות כללית:
- גיל ותושבות: מגיל 18 ועד גיל הפרישה (נשים גיל 62 גברים גיל 67).
- הכנסות מעבודה: הכנסה הנמוכה מ – 60% מהשכר הממוצע במשק (במידה והכנסה עוברת את רף ה – 60% התביעה תידחה על ההתחלה ללא זימון לוועדה).
- נכות רפואית: רופא מטעם המוסד קבע 60% נכות רפואית משוקללת, חריג – 40% נכות רפואית משוקללת עם ליקוי אחד של 25% (מחלה אחת משמעותית שבכוחה להשפיעה על כושר העבודה).
- דרגת אי כושר השתכרות: 60%, 65%, 74% ו – 100% (תשלום קצבה חודשית הוא נגזרת של דרגת אי כושר ההשתכרות). יכול להיות מצב שגם ונקבע אחוז נכות גבוהה (למשל 80% נכות רפואית) אך הנכות אינה פוגעת בכושר ההשתכרות, אז המבוטח לא יקבל גמלה כי לא יקבע לו אי כושר השתכרות.
הגשת תביעה:
- יש להגיש טופס תביעת נכות כללית ידני או מקוון באתר של המוסד לביטוח לאומי.
- טופס ויתור על סודיות רפואית.
- מסמכים רפואיים בנוגע לכל הליקויים הרפואיים במטרה לאגד את כל הלקויות בתביעה אחת.
- תלושי שכר.
- הכנסות שלא מעבודה.
מסמכים ואישורים רפואיים שיש לצרף לתביעה:
- אישור רפואי עדכני מרופא משפחה עם רשימת אבחנות, תרופות וניתוחים.
- מסמכים של רופאים מומחים עם מלוא האבחנות בתחומם, כולל מעקבים של רופאים מומחים רפואיים.
- דוחות ניתוח, פעולות וטיפולים מיוחדים .
- סיכומי אשפוז רלוונטיים (גם לעניין אשפוזים מרובים על כאב).
- מסמכים על כל הבעיות שאובחנו בעבר.
לאחר הגשת התביעה מבחני הסף הם:
- מבחן הכנסה, הגיל והתשובות.
- בחינה ע"י רופא הסניף.
- זימון אל ועדה רפואית או מספר ועדות רפואיות.
מה קורה במהלך הועדה הרפואית מדרג ראשון שאורכה כ – 10 דקות:
- מזכירת הועדה ורופא מומחה של הועדה שיציגו את עצמם ואת תפקידם. הועדה מתועדת בפרוטוקול שמנוהל ע"י מזכירת הועדה.
- על המבוטח להציג תעודה מזהה בפני מזכירת הוועדה.
- על רופא הועדה לשאול את מבוטח בדבר היכרות מוקדמת.
- תחילה ישאלו שאלות טכניות כגון השכלה ומקום עבודה. שאלות אלו רלוונטיות לעניין אובדן כושר השתכרות של המבוטח.
- על המבוטח לתאר את כל הבעיות הרפואיות שמהן הוא סובל כגון אבחנות, הטיפולים והפרוגנוזה.
- על המבוטח לתאר את כל הבעיות התפקודיות שמהן הוא סובל עקב הליקוי הרפואי כגון יכולת מוגבלת לעבוד, יכולת מוגבלת לבצע פעולות בסיסיות יומיומיות .
- ניתן למסור לוועדה רפואית מסמכים רפואיים עדכניים שלא צורפו לתביעה או שהתקבלו אחר הגשת התביעה.
- לפי הצורך ועל פי החלטת רופא הועדה, תתקיים בדיקה גופנית.
- על המבוטח לחתום על הסכמה להיבדק על ידי רופא הועדה.
- כדאי לבקש לפני תום הועדה לקרוא את הפרוטוקול על מנת לוודא שכל התלונות נרשמו.
סמכויות הועדה הרפואית:
- לתשאל את המובטח על מצבו הרפואי, טיפולים, בדיקות, תפקודו ועבודתו.
- לפי הצורך ועל פי החלטת רופא הועדה, לבדוק את המבוטח (סירוב עלול לפגוע בקביעת הליקויים).
- לעצור את הדיון בעניינו של המבוטח לשם הפניית המבוטח לוועדות רפואיות נוספות ו/או חוות דעת מקצועיות ו/או בדיקות נדרשות.
- לקבוע את הליקויים הרפואיים:
א. ליקויים מוכרים על פי ספר הליקויים.
ב. ליקויים מותאמים (לקבוע לפי סעיף אחר בספר ליקויים).
ג. ליקויים חריגים (אחוז ביניים בין סעיפי שבספר הליקויים).
סעיף 35 לספר ליקויים משמש את המוסד לביטוח לאומי כסעיף סל כאשר אין לליקוי או למחלה הכרה בספר ליקויים, אין סעיף ייעודי אבל יש השפעה על כושר התפקוד של המבוטח.
קביעת אחוזי הנכות:
- על הועדה הרפואית לקבוע לכל ליקוי את אחוזי הנכות המתאימים:
א. שיעור הנכות באחוזים לכל ליקוי (גם עם אין נכות – 0%).
ב. תאריך תחילת הופעת הליקוי במדויק.
ג. נכות זמנית (מ 6 חודשים ועד שנתיים קדימה) או צמיתה.
ד. לשקלל יחד את כל סעיפי הנכות שנקבעו.
- לקבוע כיצד הליקויים משפיעים על כושר ההשתכרות (הרופא כותב חוות דעת בעניין כושר השתכרות, בנוסף על ממצאי הבדיקה שלו שרשומים בפרוטוקול נפרד).
נכויות זמניות:
- במידה והועדה התרשמה כי המצב הרפואי אינו סופי ויכול להיות שיפור או החמרה.
- הנכות הזמנית ניתנת לכל היותר לשנתיים.
- בתום תקופת הנכות הזמנית, תקבע ועדה רפואית חדשה ותדרשו לשלוח מסמכים רפואיים עדכניים. במידה ויש כאלה מומלץ כן לשלוח את המסמכים כמבוקש.
- נכות זמנית גוררת אי כושר זמני.
- בתום הנכות הזמנית אפשר להציג מסמכים חדשים גם על נכויות שנקבעו כצמיתות וזאת מפני שבמידה וישנה נכות זמנית וביניהן יש נכות צמיתה, כל הנכויות יחשבו כזמניות על אף שנקבעו נכויות לצמיתות. כלומר, במידה ונקבעה נכות צמיתה ונוצרה החמרה מיום הקביעה ועד ליום הועדה, אזי למרות קביעת נכות צמיתה, המבוטח יכול לטעון זאת מול הועדה שרשאית להעלות או להוריד אחוז הנכויות. בתום הנכות הזמנית אפשר להעלות או להוריד נכויות שנקבעו בוועדה הקודמת.
נכות צמיתה:
- נכות צמיתה תיקבע כאשר הועדה מצאה כי הליקוי / נכות קבועה ואין סיכוי שיחול שינוי במצב הרפואי.
- ההחלטת הועדה היא סופית ומסיימת את התביעה.
- למבוטח תמיד שמורה הזכות להגיש החמרת מצב בגין ליקויים חדשים או החמרה בליקויים שהוכרו (חצי שנה מהקביעה הראשונה).
נכות משוקללת:
כל נכות מופחתת מתוך הסך הבריא של המבוטח.
לדוגמא:
100% בריאות, ליקוי = 10%. יתרת הבריאות של המבוטח היא 90% וכל ליקוי חדש ירד מיתרת הבריאות.
ואם נקבעו 10% נכות על איבר אחד ועוד 10% נכות על איבר נוסף אזי הנכות המשוקללת היא 19%. 10% נכות איבר ראשון מתוך 100% בריאות = המבוטח נותר עם 90% בריאות. 10% נכות על האיבר הנוסף יורדים מיתרת "הבריאות" של המבוטח שנכון לדוגמא זו עומדים על 90%. כלומר 10% נכות מתוך 90% בריאות שווים 9% נכות נוספת על האיבר הנוסף כאמור . על כן סך הנכות המשוקללת הינה 10%+9%=19% .
אובדן כושר השתכרות:
- הועדה הרפואית ממליצה על דרגת אובדן כושר להשתכר.
- תנאי מקדים לאובדן כושר השתכרות – נכות רפואית משמעותית.
- לאחר המלצת הועדה הרפואית מזמן פקיד התביעות מטעם ביטוח לאומי את המובטח לפקידת שיקום לחוות דעת נוספת בעניין כושר השתכרות אשר ישאל על הדברים הבאים:
א. השכלה
ב. ניסיון תעסוקתי
ג. מצב אישי ומשפחתי (מעגלי תמיכה)
ד. מצב רפואי והשפעתו על התפקודית
ה. ניסיונות להשתלב בעבודות שונות
ו. עזרת הזולת
מומלץ לבקש את חוות הדעת של פקידת שיקום כי שם מסוכם כל החומר, כולל ממצאי הועדה הרפואית וחוות דעת של הרופא בעניין אובדן כושר.
ערעור על החלטה בתביעת הנכות:
- על ההחלטה בתביעה ניתן לערער למוסד לביטוח לאומי תוך 60 ימים במקרים הבאים:
א. ערעור על הנכות הרפואית ודרגת אי כושר
ב. ערעור על דרגת אי כושר
- במקרה של דחיית תביעה על ידי פקיד תביעות, ניתן לערער לבית דין אזורי לעבודה תוך 12 חודשים מיום הדחיה.
מומלץ:
- להיוועץ עם עורך דין מומחה לביטוח לאומי
- להכין טבלה לפי ספר ליקויים, איזה נכויות מנסים להשיג
- לפרט את כל התסמינים לבעיות במכתב נלווה לתביעה
- לפני הועדה לעשות סדר בתלונות לפי הלקויות
- במידה והתוצאה אינה משביעת רצון לאחר ועדה מדרג ראשון – להגיש ערר!
משרדנו עובד בשיתוף פעולה עם מומחים רפואיים מתחומים שונים וכבר בשלב הראשוני מסמכים רפואיים של הלקוח נשלחים לבדיקת מומחה מה שטורם להגדלת הסיכויים להצלחת התביעה ולקבלת קצבה ומענקים.
אנו נעמיד לרשותכם עורך דין מומחה לביטוח לאומי אשר יספק לכם מענה מענה מקצועי ומקיף לצורך ניהול התביעה שלכם.
