ביטוח לאומי

התנהלות מול המוסד לביטוח הלאומי, כיום, אינה פשוטה כפי שהייתה בעבר ודורשת הבנת חוק עמוקה, ניסיון ומומחיות. לכן הצורך בקבלת שירות משפטי על ידי ידי עו"ד מומחה בתחום, במקרה שלך, עורך דין ביטוח לאומי בצפון, הוא עניין שבחובה לכל אזרח שרוצה להצליח בתביעתו. אומנם, הביטוח הלאומי אחראי על מתן שירותים ומתן מענה סוציאלי לאזרחים אך, הסבך הבירוקרטי והסרבול שאיתו האזרח צריך להתמודד מצריך מיומנות, מומחיות וניסיון רב בתחום, על אחת כמה וכמה כאשר החוקים הרלוונטיים והתקנות שנכתבו מכוחם הינם רבים ומסורבלים מאוד ומתעדכנים מדי שנה.

רבים המקרים בהם אנשים לא מקבלים את הזכויות המגיעות להם באופן מלא,  אם בכלל, מהמוסד לביטוח לאומי והסיבה העיקרית לכך היא שאנשים ניגשים למוסד העצום והבירוקרטי הזה לבד, ללא כל ניסיון וללא עו"ד שמתמחה בתחום,  מה שגורם לכך, שהתביעה נדחית ע"י המוסד או שלא מגיעים לתוצאה הוגנת וראויה לנסיבות העניין.

הזכויות במוסד לביטוח לאומי מכוח חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה – 1995:

מכוח החוק, מוענקות קצבאות מגוונות לזכאים לכך מרגע הלידה ועד לזקנה. הקצבאות השכיחות ביותר שנתבעות על ידי אוכלוסיית הזכאים הינן:

  • קצבת זקנה ושאירים
  • דמי אבטלה
  • שמירת היריון
  • מענק לידה
  • נפגעי עבודה
  • נכות כללית
  • קצבת סיעוד
  • שירותים מיוחדים

תביעות ביטוח לאומי

החוק קובע, על מנת לקבל זכות מהזכויות המנויות בחוק, יש צורך בפנייה יזומה למוסד לביטוח לאומי. חלקן פשוטות לביצוע וניתנות למימוש על ידי מילוי טופס ייעודי כגון תביעה לדמי אבטלה ומענק לידה וחלקן מסובכות ודורשות ידע מקדים והבנה על הנעשה מבחינה משפטית ופרקטית כאחד. משרדנו נותן שירותי עריכת דין בתחום ועורך דין ביטוח לאומי בצפון ובחיפה ילווה אותך לכל אורך התביעה מתחילתה ועד סופה.

כיוצא מזה, אלפי תביעות מוגשות כל שנה למוסד לביטוח לאומי אשר מעמיסות על המערכת בצורה ניכרת, כך שהגשת תביעה בטופס שגוי ו/או בצורה לא נכונה, ללא מסמכים רלוונטיים התומכים בתביעה, גוררת אחריה, כמעט בוודאות, דחיית התביעה.

לכן, מומלץ לפנות לעו"ד המתמחה בתחום במטרה להימנע מהליכים מיותרים ומדחיית התביעה.

מושגי יסוד חשובים:

  • קצבת נכות – משולמת למבוטח מגיל 18 ועד גיל הפרישה, שעקב ליקוי גופני, שכלי או נפשי, מתאונה או מלידה אין לו כושר להשתכר.

  • עקרת בית נכה – ניתנת למבוטחת מגיל 18 ועד גיל הפרישה, שעקב ליקוי, כושרה לתפקד בבית, נפגע ב – 50% לפחות.

  • גמלת ילד נכה – משולמת להורה בגין עומס הכרוך בטיפול בילד עם ליקוי רפואי עד הגיעו לגיל 18.

  • גמלת ניידות – משולמת למבוטח מגיל 3 ועד גיל הפרישה, כאשר וועדה רפואית מטעם משרד הבריאות קבעה למבוטח אחוזי מוגבלות בניידות עקב ליקוי ברגליו.

חשוב, לפני שמגישים תביעה לקצבת ניידות, קודם צריך לפנות למשרד הבריאות בבקשה להיבדק בוועדה מטעם משרד הבריאות.

תביעות ביטוח לאומי
  • קצבה לשירותים מיוחדים – משולמת למבוטח מגיל 18 ועד גיל הפרישה,  שתלוי במידה רבה בעזרת הזולת בתפקוד בפעולות היום יום בביתו (אכילה ,היגיינה אישית, ניידות בתוך הבית, רחצה ולבישה) או שהמבוטח זקוק להשגחה למניעת סכנה לעצמו או לאחר. הקצבה משולמת גם למטופלי כימותרפיה, דיאליזה, מונשמים ולמי שעבר השתלה.

  • שיקום מקצועי – מבטוח שעקב נכות רפואית אינו מסוגל לחזור לעבודתו או לעבוד בעבודה מתאימה אחרת והוא מתאים לשיקום מקצועי.

  • ביטוח נפגעי תאונות – משולמת למבוטח מגיל 18 ועד גיל הפרישה, לכל היותר עד 90 ימים ואשר נפגע בתאונה (לא תאונת דרכים או תאונת עבודה) בארץ או בחו"ל ועקב התאונה איבד את כושר השתכרותו.

חשוב, המושג "תאונה" מתייחס לאירוע פתאומי שהמבוטח נפגע בו מגורם חיצוני והוא עבר בדיקה רפואית תוך 72 שעות מרגע התאונה.

תביעות ביטוח לאומי

קצבאות שכיחות:

  • קצבת נכות כללית – קצבת נכות כללית משולמת למי שעקב נכות הכושר שלהם להשתכר נפגע או צומצם ב-50% לפחות ונקבעה להם נכות רפואית בשיעור של לפחות 60% או 40% לפחות במקרים שהם אחד מהליקויים הוא 25% נכות.

להלן גובה קצבת נכות חודשית בהתאם לדרגת אי כושר:

א. אי כושר בשיעור 60% – סכום קצבה חלקית, עומד על סך 2,135 ₪ בחודש נכון לשנת 2022.

ב. אי כושר בשיעור 65% – סכום קצבה חלקית, עומד על סך 2,273 ₪ בחודש נכון לשנת 2022.

ג. אי כושר בשיעור 74% – סכום קצבה חלקית, עומד על סך 2,522 ₪ בחודש נכון לשנת 2022.

ד. אי כושר בשיעור 75% ומעלה – סכום קצבה מרבית, עומד על סך 3,700 ₪ בחודש נכון לשנת 2022.

חשוב לשים לב, צמד המילים "נכות רפאית" מתייחס אך ורק לדרגת הנכות הרפואית שתקבע על פי מבחנים כקבוע בתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956 ורק לאחר קביעת אחוזי הנכות כאמור, במידה וייקבעו אחוזיי נכות רפואית מזכים קצבה, רופא הוועדה מטעם המוסד יקבע את דרגת אי כושר להשתכר. מקביעת אחוזי אי כושר להשתכר, נגזרת גובהה של הקצבה החודשית אך אם לפי חוות דעתו של רופא הוועדה המבוטח מסוגל לחזור לעבודה מלאה או חלקית, המבוטח יוזמן לפגישה אצל עובדת שיקום למתן חוות דעת בעניין.

  • ביטוח נפגעי עבודה – נועד לפצות מבוטח שנפגע בעבודה על אובדן הכנסה ולסייע למבוטח לחזור למעגל העבודה. מטרת החוק היא טיפול רפואי חינם, לכל החיים, בכל מה שקשור לפגיעה, שיקום מקצועי, פיצוי כספי על אובדן ההכנסה אשר מתבסס על הכנסתו של המבוטח בסמוך לפגיעה. אם נותרה נכות כתוצאה מהפגיעה, ישולם מענק חד פעמי או קצבה לכל החיים. מוות מזכה את השאירים בקצבה לכל החיים.

  • תאונת עבודה – מהווה מגוון רחב של אירועים, אשר בהם אדם נפגע באופן פתאומי ובלתי צפוי, והפגיעה מתרחשת תוך כדי (זמן העבודה, במקום העבודה ובמהלך העבודה) עבודתו ועקב (בגלל סיכוני העבודה, כתוצאה מעבודה) עבודתו אצל מעבידו או מטעמו. למעשה, החוק קובע שגם פעולות נלווה הקשורות לעבודה, כגון: אכילה, התרעננות, שימוש במתקנים שהמעביד העמיד לרשות העובד, תאונה בדרך לעבודה וממנה, ימי כיף, ימי גיבוש, השתלמויות ומסיבות יחשבו כתאונת עבודה שניתן יהיה להגיש תביעה בגינה בביטוח הלאומי.

לפירוט על זכויות מבוטחים לאחר תאונת עבודה יש לעבור לקטגוריית תאונות עבודה.

  • מחלת מקצוע – מחלה שהמבוטח חלה בה עקב עבודתו והמחלה מופיעה בתוספת השנייה לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח מפני פגיעה בעבודה), תשי"ד – 1954. במידה ומחלה מסוימת לא מופיעה ברשימת המחלות שבתוספת השנייה, לא יכירו בה כמחלת מקצוע.

חשוב, על הפגיעה בעבודה (תאונת עבודה או מחלת מקצוע), שכתוצא ממנה מת אדם או שמצבו מחייב טיפול רפואי או שאיבד את כושרו לעבודה שלושה ימים לפחות, יש לדווח, ע"י המבוטח או השאירים, למוסד בהקדם האפשרי. בנוסף על כך, יש משקל מאוד גדול למידע שמוסר הנפגע בחדר מיון להמשך ההליך במוסד לביטוח לאומי.

וועדה רפואית :

וועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי מורכבת מרופא מומחה וממזכיר ישיבה שתפקידו לנהל פרוטוקול ולשמור על הנהלים. וועדה רפואית רלוונטית לכל מבוטח שמעוניין למצות את זכויותיו במוסד לביטוח לאומי. בדיקה רפואית על ידי רופא הוועדה הרפואית נועדה לצורך בירור תלונות המבוטח וקביעת ליקויים, מומים והגבלות מהם סובל המבוטח.

סדרי פעולה בוועדה רפואית:

השלב הראשון, לפני שהמבוטח מוזמן לחדר הוועדה, הרופא מעיין במסמכים של המובטח שבתיקו ורק לאחר מכן המבוטח יוזמן לחדר ויתבקש להזדהות ע"י תעודה מזהה.

השלב השני, רופא הוועדה יבצע בדיקת מצבו הרפואי של המבוטח. הבדיקה מיועדת לקביעת אחוזי הנכות של המבוטח. בשלב זה, במידה וישנם, יש להגיש מסמכים נוספים לרופא הוועדה שלא הוגשו לתיק ועל המבוטח, קודם הבדיקה, לפרט לרופא הוועדה את המחלות ו/או הליקויים שמהם הוא סובל ואיך הם משפיעים על אורך חייו ותפקודו ביומיומי.

השלב השלישי, לאחר שהמבוטח יעזוב את החדר, רופא הוועדה יסכם את הדיון ויקבע למבוטח אחוזי נכות ואי כושר.

תביעות ביטוח לאומי

הכנה לוועדה רפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי:

כחלק מהליך הטיפול בתביעה מול המוסד לביטוח לאומי, משרדנו מכין את הלקוח לקראת הוועדה הרפואית, תוך הסבר נהיר וברור בדבר ליקויים, מומים והמגבלות אותה יבחן רופא הוועדה ואופן הבדיקה. בכך לא תם הטיפול, בניגוד לחברות שונות ששולחות את הלקוחות לבדם לוועדות רפואיות, משרדינו ועו"ד מטעם המשרד המתמחה בתחום, ילווה את הלקוח לוועדות ככל שיידרש לכך מעצם הטיפול בתיק. 

להרחבה בנושא נכות כללית הקליקו כאן

למה משרדנו? למשרדנו ניסיון רב ומוכח של למעלה מ – 10 שנים בתחום, שבו אנו מלווים את לקוחותינו בסבך הבירוקרטי של המוסד לביטוח לאומי, בתביעות ובייצוג לקוחותינו בפני וועדות רפואיות ובבתי דין אזוריים לעבודה בכל רחבי הארץ. משרדנו נותן שירותי עריכת דין בתחום ביטוח לאומי ועורך דין ביטוח לאומי בצפון ובחיפה ילווה אותך לכל אורך התביעה מתחילתה ועד סופה.

 

קישורים חיוניים

סדר פעולות בטיפול תיק הלקוח

1
2
3
4
פגישת
ייעוץ חינם
בדיקת התיק ע"י מומחים רפואיים מטעם המשרד
הגשת
תביעה
קבלת פיצוי מקסימאלי
בזמן הקצר ביותר